Aanvraag hulp PGB/rugzakje

Gegevens kind/jongere (budgethouder)

(Alle invulvelden zijn verplicht)

 

Achternaam:

Roepnaam:

Jongen/meisje:

Geboortedatum: 

Budget:

Budget (indien anders):

 

 

Heeft het kind/de jongere een diagnose?

Zo ja, welke?

Heeft het kind/ de jongere een verstandelijke beperking?

 

 

Spelen en logeren in weekend en vakantie

logeerhuis (weekend/vakantie)
speelhuis (weekend)
dagopvang (vakantie)

Opvang op woensdagmiddag

specialistische buitenschoolse opvang
tieneropvang

Training thuis en/of op school

sociale vaardigheidstraining
(faal-)angstreductietraining
brugklastraining
impulscontroletraining
zelfcontroletraining

Leren omgaan met een vorm van autisme

training 'ik ben speciaal'
PDD bijeenkomsten voor broertjes en zusjes
PDD bijeenkomsten voor ouders/verzorgers

Begeleiding en advies

thuisbegeleiding
een-op-een begeleiding

 

 

Heeft het kind al andere hulp?

(Bijvoorbeeld dag en/of nacht, vakantiekamp, ondersteuning thuis of op school).

 

Naam organisatie:

      

Soort hulp:

 

 

               

Gegevens ouder/verzorger (vertegenwoordiger van de budgethouder)

(Alle invulvelden zijn verplicht).

 

Achternaam:

Voornaam:

Man/Vrouw:

Geboortedatum:

Straat:   

Postcode:

Woonplaats:

Telefoon:

Email:

(niet verplicht)