Verzoek om inzage dossier pleegouder/oud-pleegouder



Mijn gegevens

Mijn naam (en voorletters):*
Mijn e-mail-adres:*
Mijn telefoonnummer:*
Geboortedatum:*
Naam waaronder pleeggezin bekend is::
Adres en Woonplaats pleeggezin::
In welke periode werd pleegzorg geboden?:
Toelichting op mijn aanvraag:
  Ik ga akkoord met de voorwaarden:*

Voorwaarden voor inzage/kopie afgesloten cliëntdossier

  • een pleegouderdossier blijft bewaard tot vijftien jaar na beëindiging overeenkomst.
  • u heeft recht op inzage in uw eigen pleegouderdossier en u kunt kopieën krijgen van documenten;
  • inzage kan worden beperkt door privacy-belangen van anderen;
  • als er een afspraak gemaakt wordt voor de daadwerkelijke inzage is legitimatie verplicht.
Vul aub deze tekens in::*
Captcha