Verzoek om inzage dossier cliënt/oud-cliënt


Mijn gegevens

Mijn naam (en voorletters):*
Mijn e-mail-adres:*
Mijn telefoonnummer:*

Mijn aanvraag

Mijn aanvraag voor inzage heeft betrekking op;:*
Achternaam en voorletters:
Geboortedatum:*
In welk jaar startte de hulpverlening?:
In welk jaar stopte de hulpverlening?:
Welke hulpverlening is geboden?:
Toelichting op mijn aanvraag:
  Ik ga akkoord met de voorwaarden:*

Voorwaarden voor inzage/kopie afgesloten cliëntdossier

  • je hebt recht op inzage in je eigen cliëntdossier en je kunt kopieën krijgen van documenten;
  • inzage kan worden beperkt door privacy-belangen van anderen;
  • als je een dossier van een familielid wilt inzien dan heb je daarvoor  schriftelijke toestemming van het betreffende familielid nodig;
  • indien het betreffende familielid is overleden, is alleen inzage door familie in de directe lijn mogelijk, moet hierover documentatie worden overlegd en wordt naar het doel van de inzage gevraagd;
  • als er een afspraak gemaakt wordt voor de daadwerkelijke inzage is legitimatie verplicht.
Vul aub deze tekens in::*
Captcha